Zoeken
Kies uw taal

Verzoek tot inschrijving

Wilt u zich aanmelden op onze wachtlijst om als nieuwe patiënt van Huisartsenpraktijk SenS te gaan worden ingeschreven, of u woont in ons zorggebied en u heeft nog geen huisarts in Goes of u gaat samenwonen/trouwen met iemand die alhier in de praktijk patiënt is? U bent van harte welkom!

De assistente zal op het moment dat er weer patiënten kunnen worden ingeschreven (bij voorkeur) per e-mail of telefonisch contact met u opnemen m.b.t. de verdere inschrijving. Indien u niet binnen 2 weken reageert wordt u van onze wachtlijst verwijderd en gaan wij er vanuit dat u bij een andere praktijk bent ingeschreven.

Formulier

    Achternaam
    Meisjesnaam
    Initialen
    Roepnaam
    Geboortedatum
    Burgerservicenummer
    Man / Vrouw / X
    Straatnaam
    Huisnummer
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoon
    Email
    Zorgverzekeraar
    Polisnummer
    Vorige huisarts
    Overige opmerkingen
    Twijfelt u of u wel naar de huisarts moet?
    Hieronder vindt u allerlei informatie die u verder helpt.